醫學生與藥學系碩士生一起參與美國加州大學聖地牙哥分校(UCSD)臨床實習紀實
日期：2013-09-27
資料來源：藥學系 醫學系吳俊昌/藥學系林香汶老師
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由本校黃榮村校長、吳永昌副校長、沈戊忠院長、吳介信主任及林香汶副教授的促成，我和藥學系碩士班吳善傑同學中於在過去兩個月中完成了至UCSD的醫療體系進行為期兩個月的實習的任務，以達成此研究方案促成兩校學術、研究及教學合作的目地的其中ㄧ步。這中間要特別感謝林正介院長、李正淳副院長及林嘉德副院長等的支持及協助，讓我在當Intern的初期有這個難得的機會可以親身體會美國優良的醫療教育及照護品質。
在過去兩個月的臨床實習當中，我發現美國與台灣的制度有很大的差異，包括醫院的藥品管理，臨床藥師的把關，以及社區醫療制度。這次能到美國UCSD的醫療體系親自了解美國的醫療制度，讓我真的收穫不少，和台灣現行的醫療制度相比，確實真的有不少我們可以學習的地方。
六年級時學校曾經有安排兩周的社區醫學見習，因此對於台灣醫院的藥品管理有一定程度的了解。我在UCSD的Thronton Hospital見習時，對於其Pyxis制度非常欣賞。Pyxis是一台很像藥車的機器，有不少小櫃子用以放置藥品，會擺在醫院各個護理站。Pyxis最重要的功能是為給藥制度又多一層把關，因為不論是補充藥品或是拿取藥品，都必須持有ID甚至是指紋才能開啟Pyxis。我簡述其功能如下：
1. 一位住院病人需要一罐抗生素Cefazolin。
2. 醫生在電腦上輸入醫囑Cefazolin，指令傳到藥局。同時，指令也傳到位於護理站的Pyxis。
3. 護理師前往護理站的Pyxis，先進行身分和核對(如刷卡、輸入密碼、辨識指紋)，以確定是照顧此病人的護理師來拿藥。
4. Pyxis同時也判斷在這個時間點，這個護理站，的確有病人需要Cefazolin，才打開有Cefazolin的櫃子(一個Pyxis有約20幾個櫃子)，並自動記錄藥品數減少。
5. 護理師拿著藥品，走到病人床旁，還要再拿起掃描器讀取病人的手圈以及藥品，確認此病人有Cefazolin的醫囑，然後護理師才給藥。
6. Pyxis發現藥品數不足時，通知藥局前來補藥，當然補藥過程跟拿藥過程一樣謹慎。
經過以上的步驟，可以大幅降低拿錯藥以及給錯病人的機率。相對於UCSD，台灣目前還是需要護理師經過三讀五對的步驟，雖然也很謹慎但是若是工作量上升，難免會增加出錯的機率。不僅如此，即使藥物被放入了Pyxis，仍舊有藥師來檢查Pyxis是否正確，上下午各一次，以免Cefazolin的位置被放入Cefepime等其他藥物，充分補足Pyxis可能有的缺失，我認為在這個方面，可以下降發生錯誤的機率，有效保障病人的安全，很值得我們學習。
另一方面，雖然在台灣醫師開藥後，藥局會再協助核對一次適應症，確定病人是否需要此藥物，但大多沒有許多時間可以做詳細疾病與藥品適應症的核對，因此也容易出錯。在Thronton Hospital，我看到有許多的臨床藥師，來幫忙把關藥物的使用，他們的工作內容如下：
1. 參與團隊會議，跟隨醫師及其相關醫療團隊人員查房，給予用藥建議以及確認劑量是否正確。
2. 進行個案分析(Profile review)，每一位藥師一天大概要協助分析40名病人的藥物使用是否適當。他們必須先從病人的病史開始了解，再看到目前的醫療問題(Problem list)和相關手術，再一一核對目前用藥是否都有相對應的適應症，並確認劑量是否足夠，會不會太低而沒有效果或是太高而對人體產生副作用。
3. 進行藥物動力學(Pharmacokinetics)探討，一位藥師負責1到5位病人，針對特定藥物(如Vancomycin)等，其治療區間(Therapeutic window)狹小，需要額外計算藥物的劑量是否正確，有效但不會造成毒性。
4. 確認Pyxis藥物是否正確
5. 參與各個藥師的會議，讀書報告，期刊討論等
除了以上提到的還只是其藥師的臨床工作，通常他們都還必須肩負教學責任(如負責教學藥學系實習生和國外來的交換學生)，也必須進行研究並發表一定數量的論文。他們的臨床藥師與我們醫學中心的主治醫師負責的工作有其類似之處，都必須同時進行臨床、教學、研究三項工作。
其中，我印象最深刻的是Vancomycin的藥物動力學探討。透過計算，輸入電腦病人的基本資料以及目前給藥時間與劑量，再加上血中藥物濃度值，會算出病人目前的藥物曲線(有peak和trough)。藥師會再調整藥物劑量例如藥物給1500mg BID對病人量太多，那可以改成1000mg BID或750mg Q8H，三天後再計算一次。美國的藥師是可以更改醫囑的，台灣的藥師不行，也就少了這一個步驟。醫生通常開立Vancomycin再經過感染科醫生核可後就使用了，即使病人的腎功能改善(這樣藥物排出量上升，體內量會下降，因此效果不足以殺死細菌)也沒有人發現的話，就一直使用到期滿，藥物濃度就一直不足，這樣就少了一層對病人的保障。
最後一點我要提到的是，美國的藥師還可以獨自經營社區藥事照護門診！我們曾參與藥師Dr. Singh的糖尿病門診(美國藥師的稱呼也是Doctor [Pharmacy of Doctor])，Dr. Singh會在一個門診裡和病人再次討論其用藥，甚至提供其飲食上的建議，過程簡述如下：
1. 病人在醫院門診被診斷為糖尿病，由醫師開藥，並發出轉介單到Dr. Singh的門診，請病人過去看門診。
2. 病人來到Dr. Singh的門診，Dr. Singh再重新檢視病人的背景資料，並衛教病人如何使用這些糖尿病的藥物，尤其是教導如何使用胰島素以及使用血糖機。
3. 除此之外，還會教導病人哪一種食物富含澱粉(高GI食物)，會立刻上升血糖造成血糖不穩，應該減少攝取。
4. 最後再約下次門診的時間，請病人帶著自己的血糖紀錄單前來，再次評估其血糖以及HbA1C level是否正常
對照台灣，只有在看診完後，請病人到門診旁的衛教區，讓具有護理背景的衛教師協助衛教，有很大的不同。況且由於醫師看診人數很多，即使病人下次再來門診拿藥，醫師也沒有足夠的時間評估病人和給予衛教。與林香汶老師聊後才知道，原來我們醫院也在這幾年建立了＂藥事照護門診＂及＂整合門診＂，也是由訓練有素的臨床藥師直接與病人討論其個別的用藥問題，目前為止是健保門診整合照護計劃及部分藥劑部正確用藥諮詢中心在support，整體看來，我很認同這套藥師門診制度，我相信其對於病人的健康更有保障，在公衛及用藥安全的把關上更有幫助。
在此，衷心得感謝學校讓我有機會可以前往UCSD進行兩個月的臨床見習，雖然是跟隨臨床藥師學習而非醫師，但是我的學習及訓練一點也不馬虎。在美國的這段期間，臨床藥師的指導老師們幫我們上了許多課包括Acute coronary syndrome, CVVH, organ transplant, PTEPH, heart failure with preserved/reduced EF等。並且我們也有機會跟隨醫師一起查房(查房過程與台灣相同所以在此不敘述太多)，查房中那種主治醫師與臨床藥師一起討論病人用藥的過程，我聽說本院的加護病房也有這樣的服務，希樣我未來intern及執業時都有機會與這些臨床藥師進行跨領域的合作與學習。這一趟我深深覺得美國的病人真的享有非常好的醫療品質。在這裡也誠摯地邀請若是對美國的醫療體制或臨床藥學/臨床藥理有興趣的學弟妹，可以踴躍報名下一屆的UCSD臨床見習。
相關圖片：
Pyxis system
臨床藥師指導UCSD實習生演練病患衛教
參與醫療團隊查房
於糖尿病診所準備病患衛教用品
參與PGY藥師報告與討論